OdV - Ospedali della vita - n. 2004-1 - versione on line (http://www.odv.bo.it/2004-1//articolo-01.php)

Fattori prognostici e mortalità nelle fratture del collo del femore dell'anziano

• Mauro Spina. 7a Divisione Ð Direttore Prof. A. Giunti Ð Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
• Graziano Bettelli. 7a Divisione Ð Direttore Prof. A. Giunti Ð Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
• Alessandro Marinelli. 7a Divisione Ð Direttore Prof. A. Giunti Ð Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
• Cesare Stagni. 7a Divisione Ð Direttore Prof. A. Giunti Ð Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
• Armando Giunti. 7a Divisione Ð Direttore Prof. A. Giunti Ð Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

graziano.bettelli@ior.it

Introduzione

Le fratture del femore prossimale nel paziente anziano costituiscono un importante problema sanitario nei Paesi industrializzati. Le dimensioni del fenomeno sono imponenti: ogni anno in Europa si registrano circa 500.000 nuovi casi, con un onere economico stimato in oltre 4 miliardi di EURO per le sole spese relative all'ospedalizzazione; è stato valutato, inoltre, che i costi sociali, nell'anno successivo all'intervento, vengono raddoppiati a causa delle spese per la fisioterapia, le terapie mediche, le visite ortopediche e l'invalidità sociale. Per i prossimi decenni è previsto un cospicuo aumento dell'incidenza delle fratture dell'epifisi prossimale del femore; si valuta che in Europa nel 2030 vi saranno circa 750.000 nuovi casi per anno,¹ e che tale numero raggiungerà il 1.000.000 nel 2050.

Il fenomeno è di indubbio interesse, non solo sotto l'aspetto economico ed organizzativo, ma anche sotto il profilo sanitario, in quanto la frattura del femore si accompagna spesso ad un peggioramento della qualità della vita e ad un incremento della mortalità.

Numerosi ricercatori hanno infatti dimostrato che, nonostante i progressi nell'anestesia, nelle tecniche chirurgiche e nell'assistenza, ancora oggi il tasso di mortalità nei mesi successivi all'evento traumatico risulta notevolmente elevato. Sono state inoltre svolte indagini per stabilire quali siano i principali fattori che si associano a tale eccesso di mortalità, ma i risultati ottenuti hanno portato a conclusioni spesso discordanti.

Poiché la conoscenza di questi fattori può assumere notevole importanza per pianificare l'intervento e la riabilitazione, abbiamo esaminato la casistica di un Reparto dell'Istituto Ortopedico Rizzoli nell'arco di un decennio relativa ai pazienti operati per frattura del femore prossimale, allo scopo di valutare la mortalità nei 12 mesi successivi all'intervento e di analizzare i fattori che, nella nostra realtà, si associano alla mortalità stessa.

Materiali e metodi

Sono stati presi in esame 516 casi consecutivi (103 maschi e 413 femmine di età pari o superiore ai 65 anni) di ricovero per frattura del femore prossimale nella 7^a Divisione dell'Istituto Ortopedico Rizzoli nel periodo gennaio 1990 Ð dicembre 1999 seguita da intervento chirurgico, corrispondenti ai codici diagnostici 820 della classificazione ICD9-CM; sono state escluse le fratture associate ad altre lesioni traumatiche di rilievo e quelle da lesione neoplastica primitiva o secondaria. Tutti i pazienti sono stati seguiti ambulatorialmente e ricontattati telefonicamente a 12 mesi dalla data dell'intervento chirurgico per accertare lo stato di persistenza in vita o la data dell'eventuale decesso dall'ufficio anagrafe.

Sono stati così selezionati 493 pazienti, di cui 94 maschi di età compresa tra 65 e 98 anni (età media 80,5 ± 7,4) e 399 femmine di età compresa tra 65 e 96 anni (età media 81,9 ± 7,3).

La tabella 1 mostra la distribuzione per sesso, età, e il tasso di mortalità nell'anno successivo alla chirurgia. Poiché il gruppo di pazienti esaminato era composto soprattutto da residenti nella provincia di Bologna, per una stima appropriata dell'incremento del rischio di morte abbiamo utilizzato come confronto le tabelle di mortalità della popolazione locale per gli anni 1994-95. Questi anni sono esattamente a metà del periodo considerato.

I fattori da noi presi in esame sono stati: il sesso, l'età, la classe di rischio anestesiologico valutata secondo la classificazione della American Society of Anesthesists (classe ASA, tabella 2), alcune malattie preesistenti, lo stato di lucidità mentale al momento del ricovero, il tipo di frattura, il tipo di trattamento chirurgico e l'intervallo ingresso - intervento.

Come fattori patologici preesistenti sono stati considerati le malattie cardiovascolari (scompenso cardiaco, aritmie, pregresso infarto, pregresso ictus), l'insufficienza renale, le broncopneumopatie croniche, il diabete e le neoplasie.

Ai fini di annullare l'influenza dovuta alla diversa composizione per età e per sesso nei gruppi posti a confronto, si è proceduto a standardizzazione per età e per sesso con il metodo della standardizzazione diretta, usando come "popolazione di riferimento" l'intero campione.

Analisi statistica: la significatività delle differenze riscontrate è stata valutata con il test del chi quadro (probabilità: 0,05).

Risultati

Nel campione esaminato il tasso grezzo di mortalità nei 12 mesi successivi all'intervento è stato del 22,7%; nei maschi il tasso standardizzato per età è stato del 33,0% e del 20,5% nelle femmine (tabella 3). Il rischio relativo (RR) di morte entro un anno dall'intervento per i maschi rispetto alle femmine risulta pari a 1,6 (95% CI 1,13-2,27).

Confrontando la mortalità osservata con quella attesa, calcolata in base alle tavole di mortalità della popolazione bolognese, il rischio relativo è pari a 2,7 nelle femmine (95% CI 1,8-3,6) e a 3,2 (95% CI 1,6-6,4) nei maschi (tabella 4). La figura 1 mostra la mortalità dei nostri pazienti e quella attesa secondo intervalli di età di 5 anni, solo per le donne perché, come precedentemente ricordato, il numero degli uomini era troppo basso per essere suddiviso. In tutti i gruppi di età, con l'eccezione del gruppo di 65-69 anni, c'era una chiara differenza tra la mortalità dei nostri pazienti e quella attesa nell'anno successivo all'intervento. Questa differenza è andata aumentando con l'età, variando dal 10% nel gruppo di 70-74 anni al 20% nel gruppo di 90-94 anni (il gruppo 95-99 anni non è stato incluso perché c'erano solo sette casi).

Figura 1. Tassi di mortalità osservati ed attesi nelle donne secondo l'età

L'85% dei 112 decessi si sono presentati nei 6 mesi successivi alla chirurgia (5,3% durante l'ospedalizzazione post-operatoria e 60% nei primi tre mesi). Solo il 15% di queste morti si sono avute nel successivo periodo di 6 mesi. La distribuzione di percentuale cumulativa delle morti nei 12 mesi dopo la chirurgia è mostrata nella figura 2.

Figura 2. Distribuzione della percentuale cumulativa delle morti secondo il tempo dalla chirurgia

La tabella 3 mostra che il tasso base della mortalità in pazienti ASA 1 e 2 era molto basso (5,1%). Questo era simile a quello della popolazione generale della stessa età. In pazienti ASA 3 esso era 18,1%, mentre in pazienti ASA 4 era 38,5%.

Il gruppo ASA non è stato standardizzato perché l'età era uno dei più importanti elementi nel determinare il rischio anestesiologico. Secondo l'ASA, il confronto tra il tasso base di mortalità del nostro campione e quello delle tabelle della popolazione locale ha messo in evidenza che il RR era lo stesso per le classi 1 e 2, mentre era 2,2 volte più alto (95% CI: 1,3-3,8) per la classe 3, e 4 volte (95% CI: 2,4-6,3) per la classe 4.

Considerando le malattie preesistenti, abbiamo osservato un aumento progressivo, statisticamente significativo, nei tassi standardizzati di mortalità andando da pazienti senza malattie preesistenti a quelli con 2 o più (tabella 3). Poi è stato fatto un confronto tra la mortalità attesa di soggetti senza malattie preesistenti della popolazione bolognese e quella del nostro campione; il risultato non è stato statisticamente importante.

La differenza nella mortalità tra pazienti con status mentale ridotto e quelli mentalmente sani era estremamente significativa; il RR era 2,0 volte più grande (95% CI 1,71-3,30) per i pazienti con status mentale ridotto.

Secondo il tipo di frattura, il tasso base della mortalità nel gruppo A era 28,5%, mentre nel gruppo B era più basso, 17.7%. Dividendo le fratture nel modo tradizionale tra fratture intracapsulari ed extracapsulari ed aggiungendo ai pazienti del gruppo A i pazienti del gruppo B2.1 (fratture del collo basicervicali, che sono extracapsulari) i tassi standardizzati erano più alti nel gruppo delle fratture extracapsulari, che in quelle intracapsulari (RR = 1,4, 95% CI 1,0-1,97) (tabella 3).

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico utilizzato, che dipendeva dal tipo di frattura, i pazienti trattati con artroprotesi e fissazione con viti costituivano, fra le fratture intracapsulari, un sottogruppo con prognosi migliore. Come atteso, la mortalità dopo un anno era molto bassa per la fissazione con viti (6,9%), nulla per l'artroplastica (0/33). In pazienti trattati con endoprotesi il tasso standardizzato era 19,0%, mentre in quelli trattati per fratture extracapsulari con fissazione con vite-placca la mortalità è stata più alta, 27,7% (RR = 1,46, 95% CI 1,01-2,13) (tabella 3).

Infine, stimando la mortalità secondo il tempo trascorso dal trauma all'intervento, abbiamo osservato un aumento nella mortalità standardizzata andando da pazienti trattati entro 24 ore a quelli trattati dopo 48 ore (tabella 3), ma la differenza non era statisticamente significativa (p = 0,36).

Discussione

Le fratture del femore prossimale, conseguenza dell'involuzione osteoporotica dello scheletro, sono in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Ciò è legato fondamentalmente al progressivo invecchiamento della popolazione, e, seppure in misura minore, ad altri fattori, quali un'aumentata fragilità ossea dovuta alla maggiore sedentarietà della popolazione; un ulteriore elemento favorente potrebbe essere la maggior frequenza di cadute legate ed una condizione generale di salute mediamente più scadente negli anziani di oggi rispetto a quella dei relativamente pochi individui che in passato raggiungevano età molto avanzate.

Nelle indagini da noi svolte si è osservato, nell'anno successivo all'intervento, un eccesso di mortalità rispetto ai valori attesi, calcolati in base alle tavole di mortalità della popolazione bolognese, (rischio attribuibile) pari al 21% circa negli uomini ed al 13% circa nelle donne; il fenomeno, nel nostro campione è particolarmente evidente nei primi mesi, diminuisce nel tempo, fino ad annullarsi intorno agli 8-9 mesi come riscontrato anche in letteratura.²

I nostri risultati concordano pienamente con quanto riportato in letteratura circa la supermortalità maschile rispetto a quella femminile.

Per quanto riguarda l'età, abbiamo osservato che l'eccesso di mortalità rispetto ai controlli presenta un andamento crescente con l'età a partire dalla fascia di età 70-74 anni: nel sesso femminile dove abbiamo potuto condurre un'indagine più dettagliata per la maggior consistenza del campione, il rischio attribuibile è doppio nel gruppo di pazienti di 90-95 anni rispetto al gruppo di 70-75 anni. L'importanza dell'età è stata sottolineata da diversi autori.^{3, 4, 5}

La classe ASA di appartenenza, come era prevedibile, e come già riportato in letteratura⁵, è strettamente associata alla mortalità; interessante, a nostro parere, il fatto che il tasso di mortalità nei pazienti appartenenti alla classe ASA 1 e 2 è del tutto sovrapponibile a quella che si osserva nella popolazione bolognese di pari età.

Nei pazienti che non presentavano nessun fattore patologico preesistente alla frattura, il rischio di morte ad un anno non risulta significativamente diverso da quello che si osserva nella popolazione generale di pari età.

Ciò, unitamente a quanto osservato per i pazienti appartenenti al gruppo ASA 1 e 2 porta a concludere che, nel campione da noi esaminato, l'eccesso di mortalità, che si è osservato nei 12 mesi successivi all'intervento, interessa quasi esclusivamente le persone in non buone condizioni di salute.

Anche lo stato di disorientamento contribuisce all'eccesso di mortalità;^{4, 6, 7} la spiegazione del fenomeno potrebbe essere attribuita alla frequente associazione tra il decadimento dello stato mentale e le cattive condizioni fisiche, ed anche al fatto che,in questo tipo di pazienti, è molto difficile intraprendere un opportuno programma riabilitativo.

In accordo con Keene, per quanto riguarda il tipo di intervento, la mortalità tra i pazienti con frattura extracapsulare e quindi operati con osteosintesi con placca e viti è stata maggiore di quella dei pazienti con fratture intracapsulari e quindi operati con endoprotesi.⁸ Il dato è attribuito, almeno in parte, alla diversità dei programmi fisioterapici applicati: precoce verticalizzazione nei pazienti operati con endoprotesi e differimento della verticalizzazione a circa 5 settimane dall'intervento nei pazienti trattati con osteosintesi con placca.

Un fattore lungamente discusso e analizzato, non legato allo stato del paziente, ma piuttosto all'organizzazione della struttura sanitaria di accoglienza, è l'intervallo di tempo tra il trauma e l'intervento chirurgico. Riteniamo che l'atteggiamento corretto ed equilibrato consista nel non trattare con urgenza le fratture di collo di femore, né nel trattarle con trascuratezza, lasciando passare inutilmente giorni dopo che il paziente è stato giudicato pronto ed operabile: è corretto, a nostro avviso, eseguire l'intervento dopo uno o al massimo due giorni dall'ingresso. Eccezioni inevitabili sono i pazienti in trattamento con farmaci che alterano pericolosamente i parametri della coagulazione ed i pazienti con gravi affezioni (ad esempio una tachicardia fibrillante) non rapidamente compensabili.

Conclusioni

Dallo studio emerge che nei pazienti al di sopra dei 65 anni l'evento frattura del femore prossimale, nell'anno successivo all'intervento, si associa ad un eccesso significativo del tasso di mortalità pari a 3.2 volte nei maschi e 2.7 volte nelle femmine. L'85% dei decessi si verifica entro i primi 6 mesi dall'intervento. Oltre all'età avanzata e al sesso maschile altri fattori di rischio che si sono dimostrati influenzare significativamente la sopravvivenza ad un anno dopo la frattura sono la localizzazione laterale, la presenza di 2 o più comorbidità mediche, di una classe di rischio anestesiologico di grado 3 o 4 e di disorientamento al momento del ricovero in ospedale.

Pertanto all'interno del gruppo disomogeneo rappresentato dai pazienti sopra i 65 anni con frattura del femore è possibile identificare alcune categorie alle quali si associa un maggior rischio di morte.

Nonostante questa constatazione non riteniamo eticamente possibile selezionare sottogruppi di pazienti ai quali, o per scarse capacità funzionali o per aspettativa di vita particolarmente ridotta, non debba essere assicurato un intervento chirurgico.

Al fine di ridurre il più possibile il numero di fratture del femore prossimale nel paziente anziano si devono invece proporre misure preventive, come la riduzione delle cadute e la diminuzione della fragilità ossea; la prima da ottenersi mediante il trattamento di patologie che predispongono alla perdita dell'equilibrio, quali le patologie cardiocircolatorie, il parkinson ed i difetti visivi; la seconda mediante l'esecuzione di una regolare attività fisica fin dalla giovane età, l'assunzione di una apporto idoneo di calcio, fosforo e vitamina D, e di un'adeguata terapia farmacologica di prevenzione e di trattamento dell'osteoporosi (terapia estrogenica, bifosfonati).

Per la riduzione della mortalità si devono assumere provvedimenti perioperatori e postoperatori. I primi comprendono una adeguata stabilizzazione del paziente prima di procedere all'intervento chirurgico, l'esecuzione dell'intervento entro 48 ore dal trauma, l'utilizzo di una tecnica chirurgica scrupolosa ed una emostasi accurata.

I provvedimenti postoperatori comprendono, invece, una precoce mobilizzazione ed una riabilitazione aggressiva.

Diminuzione della mortalità, dei tempi di ospedalizzazione, dei trasferimenti ai reparti di lungodegenza e dei costi si sono ottenuti in strutture sanitarie dedicate che hanno adottato un approccio integrato multidisciplinare attraverso la collaborazione di diverse figure professionali: ortopedico, geriatra, anestesista, infermiere professionale, fisioterapista, assistente sociale, nutrizionista.^{9, 10, 11} Attualmente si ritiene che la creazione di tali strutture potrebbe effettivamente garantire un ottimale trattamento del paziente anziano con frattura del femore prossimale, consentendo, da un lato, la diminuzione della mortalità ed una maggior garanzia di ripristino dell'autonomia funzionale del paziente, dall'altro di ridurre le potenziali complicanze ed i tempi di ospedalizzazione con conseguente riduzione dei costi.

Bibliografia

© Ospedali della vita. OdV on line: http://www.odv.bo.it/