Numero: 4 - 2003

Riassunto Abstract
Introduzione Materiali e metodi Risultati Discussione Conclusioni Bibliografia Autori
Punti essenziali
Il trattamento delle metastasi epatiche sincrone e del carcinoma del colon-retto rimane a oggi controverso; tuttavia l'approccio chirurgico radicale si è imposto come trattamento di scelta; questo lavoro dimostra che per i pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma da carcinoma del colon-retto esiste una finestra terapeutica di tipo chirurgico; per pazienti adeguatamente selezionati è possibile inoltre effettuare un trattamento combinato che prevede un unico intervento chirurgico e garantisce, a prezzo di un mortalità e di una morbilità contenuta, percentuali di sopravvivenza a 5 anni dell'ordine del 35-40 per cento.

Trattamento chirurgico simultaneo delle metastasi epatiche sincrone e del carcinoma del colon-retto

Elio Jovine, Fernando Talarico, Federico Biolchini, Federica Martuzzi, Simonetta Selleri, Maria Federica Lerro, Andrea Lazzari, Roberto Armaroli, Elena Polito

Introduzione

L'approccio chirurgico radicale è il trattamento di scelta per pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto, consentendo di raggiungere sopravvivenze a 5 anni che, in alcune casistiche, raggiungono il 35-40 per cento.[1, 2]

Circa il 15-25 per cento dei pazienti affetti da carcinoma colo-rettale presenta metastasi epatiche al momento della diagnosi e il trattamento può essere impostato fondamentalmente seguendo due approcci: il primo, più complesso, consiste in un intervento combinato di resezione simultanea del tumore primitivo e delle metastasi epatiche (figura 1), il secondo prevede la resezione epatica differita, da eseguirsi dopo trattamento del tumore primitivo e chemioterapia sistemica o locoregionale.[2]

Figura 1. L'intervento combinato consiste di due tempi differenti: nel primo si esegue una laparotomia mediana xifo-sotto-ombelicale, con possibilità di allargarsi verso il basso, e si procede ad asportazione del tumore primitivo con ripristino della continuità digestiva; nel secondo, mediante una incisione sottocostale destra, si procede alla resezione epatica (back)

Numerosi lavori pubblicati su riviste internazionali negli ultimi anni hanno dimostrato che il trattamento combinato rappresenta una procedura sicura ed efficace che consente risultati di sopravvivenza a uno, tre e cinque anni simili a quelli ottenuti con un trattamento differito, con una mortalità pressoché nulla, una morbilità che si attesta circa sul 20 per cento[2] e un rischio di deiscenza dell'anastomosi attorno al 2 per cento.[3]

A fronte di questi risultati, in alcuni centri selezionati, di provata esperienza nel campo della chirurgia epatica, l'intervento combinato è divenuto il gold standard per il trattamento delle metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto.

Purtroppo, solo il 20-50 per cento dei pazienti può essere candidato a intervento chirurgico radicale, per scadenti condizioni generali o per un diffuso interessamento epatico.[1]

Materiali e metodi

Nel periodo compreso fra ottobre 2002 e luglio 2003, presso la nostra divisione, sono state effettuate 66 resezioni epatiche, 31 delle quali per metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto (figura 2).

Figura 2. Resezioni epatiche eseguite presso la nostra divisione (ottobre 2002 - luglio 2003) (back)

Di questi 31 pazienti, 10 presentavano metastasi epatiche sincrone e sono stati candidati a intervento combinato: 7 presentavano un tumore a partenza colica e 5 rettale, con metastasi epatiche localizzate in solo lobo in 7 casi, bilobari nei casi restanti.

La fattibilità e il tipo di resezione epatica sono state decise in base all'ecografia intraoperatoria del fegato, che si esegue di routine per confermare la presenza delle metastasi epatiche diagnosticate alla TC, per localizzare le lesioni rispetto al decorso delle vene sovraepatiche e dei peduncoli glissoniani.

Sono stati adottati i seguenti criteri di selezione:

Risultati

Le procedure chirurgiche effettuate sono riassunte nella tabella 1. I risultati sono sommariamente compendiati nella tabella 2.

In uno di questi pazienti, portatore di metastasi epatiche in entrambi i lobi, è stata eseguita prima una epatectomia destra regolata, seguita a distanza di due mesi (tempo per una rigenerazione sufficiente del lobo sinistro) da una lobectomia sinistra regolata (two-stage hepatectomy) (figura 3 e seguenti): in questo modo il paziente attualmente vive una vita assolutamente paragonabile alla precedente, con un solo segmento epatico (IV) ipertrofico.

Figura 3. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; TC preoperatoria (back)

Figura 4. F.S.. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; 1 stage epatectomia destra (pezzo operatorio) (back)

Figura 5. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; TC dopo due mesi dal I stage: si nota la rigenerazione del fegato sinistro con presenza di due metastasi nei segmenti laterali (back)

Figura 6. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; II stage: lobectomia sinistra; A pezzo operatorio; B fegato residuo (IV segmento) (back)

Figura 7. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; TC due mesi dopo il completamento del II stage: si nota la rigenerazione del segmento superstite (back)

Inoltre, due epatectomie destre regolate sono state completate da metastasectomie, mentre una epatectomia destra e un intervento di wedge resections sono state completate da multiple termoablazioni intraoperatorie mediante radiofrequenza.

Per ottenere una radicalità oncologica,[4] si è cercato, in tutte le resezioni epatiche, di qualunque tipo esse fossero, di ottenere un margine di resezione libero da neoplasia >1cm: ciò è stato possibile in 10/12 pazienti (83 per cento).

Il ricorso alla termoablazione mediante radiofrequenze nel trattamento delle metastasi epatiche è stato riservato, come palliazione, per il completamento di epatectomie maggiori o wedge resections, per lesioni non resecabili chirurgicamente.

Nell'immediato postoperatorio i pazienti vengono trasferiti nel reparto di terapia intensiva, sottoposti immediatamente a trattamento nutritivo per via parenterale ed estubati generalmente il giorno successivo all'intervento.

La normale alimentazione per os inizia gradualmente a canalizzazione avvenuta, generalmente in quarta giornata post-operatoria.

E' significativo notare la percentuale elevata di epatectomie maggiori (75 per cento, la più elevata presente in letteratura) (figura 8), a fronte di una mortalità nulla e di una morbilità sovrapponibile a quella riportata da altri autori.

Figura 8. Epatectomia maggiore in intervento combinato con resezione del colon traverso (pezzo operatorio (back)

Discussione

Il 25 per cento circa dei pazienti affetti da carcinoma del colon-retto presenta metastasi epatiche sincrone e molti di loro vengono esclusi ab initio dalla chirurgia e trattati solamente con terapie palliative, in grado di garantire una sopravvivenza media che và dagli 8 ai 18 mesi.

E' tuttavia ormai indiscusso che la resezione epatica rappresenti l'unico trattamento potenzialmente curativo e, sulla scorta di questo dato, l'approccio di molti autori si sta indirizzando verso la resezione (tabella 3).

Il timing della resezione risulta ancora un tema molto dibattuto: i fautori della resezione ritardata giustificano il loro atteggiamento sostenendo che il tempo che intercorre tra la resezione del tumore primitivo e la resezione delle metastasi sia da considerarsi un periodo finestra, nel quale alcune lesioni epatiche, occulte al momento del primo intervento, si potrebbero rendere visibili; per ultimo, sostengono inoltre che l'intervento combinato presenti una mortalità operatoria e una morbilità superiore all'intervento recettivo ritardato.

Tuttavia altri autori hanno successivamente dimostrato come la sopravvivenza media di pazienti sottoposti a resezione epatica dopo un intervallo di tre anni risulti simile ai risultati ottenuti nei pazienti sottoposti a resezione simultanea.

Inoltre, lavori recenti hanno dimostrato come né la mortalità operatoria né la morbilità vengono incrementate dall'approccio combinato.[5, 6]

Anche nella nostra esperienza l'intervento sincrono non ha dimostrato differenze riguardo a mortalità e morbilità.

La sopravvivenza a distanza dipende prevalentemente:

Inoltre l'intervento simultaneo risulta avere un impatto psicologico positivo sul paziente, che risulta conscio che la malattia sia stata completamente rimossa.

Non è da trascurare la possibilità di iniziare precocemente il trattamento chemioterapico adiuvante dopo trattamento simultaneo rispetto a quello ritardato e soprattutto la possibilità di effettuare la resezione epatica su di un fegato non alterato da numerosi cicli di chemioterapia: ciò permette l'esecuzione di resezioni epatiche anatomiche e allargate, che consentono di ottenere una radicalità oncologica, soprattutto nei riguardi della presenza di eventuali foci occulti di micrometastasi.

Conclusioni

Dato il breve periodo di follow up non è possibile trarre dalla casistica informazioni riguardo alla sopravvivenza a distanza.

Tuttavia riteniamo che i dati in nostro possesso, nonostante il limitato numero di casi trattati, dimostrino la correttezza, la sicurezza e i vantaggi dell'intervento combinato che

Riteniamo pertanto che l'intervento combinato debba rappresentare l'intervento di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto.

Potenziali conflitti d'interesse dichiarati: nessuno

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