 
| ||
| Numero: 2 - 2002 | ||
|
|
Fino alla fine degli anni sessanta, la percentuale dei parti effettuati con taglio cesareo in Italia era attestata intorno al 5 per cento; dal 1970 è rapidamente aumentata, quintuplicando per la fine degli anni ottanta. Attualmente, in Italia, tale percentuale è oltre il 32 per cento: ogni anno vengono effettuati oltre 165 mila interventi, con un costo umano ed economico non trascurabile[1]. Il rischio di morte materna è infatti di 4-8 volte superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è 10-15 volte superiore.
Nel 1991, il costo per ogni punto percentuale in più di nascite con taglio cesareo rispetto al parto vaginale venne valutato in circa 5 miliardi di lire all'anno[2].
Questi maggiori rischi materni e questi maggiori costi non sono bilanciati da un corrispondente miglioramento degli esiti perinatali.
Nella figura 1 vengono riportati i valori di tasso di taglio cesareo ricavati dalle SDO (schede di dimissione ospedaliere) materne della mortalità perinatale ricavata da dati ISTAT e della morbilità neonatale, ricavata dalle SDO neonatali, per l'anno 1999 suddivisi per regione e classificati secondo il metodo messo a punto da Capunzo e Cavallo[3]: i valori di tasso delle singole regioni sono stati elaborati per definire un parametro, denominato «punteggio di tasso relativo» (PTR).
Confrontando ciascuna regione con la media nazionale, si possono ritrovare alcune regioni che sono sotto la media e altre che sono sopra la media.
Definendo, allora, la media nazionale come valore di riferimento pari a 100 e rapportando il valore della singola regione al valore di riferimento, si potrà definire se quella regione è sotto la media oppure sopra la media.
Applicando la formula:
[(tasso nella regione in esame)/( tasso media nazionale)] x 100
si ottiene, quindi, un valore percentuale che inquadra ogni singola regione, e che è tanto più vicino a 100 quanto più il tasso della regione è vicino alla media nazionale.
Ciò è stato fatto per tutti e tre i tassi calcolando il «punteggio di mortalità perinatale relativo» (PMPR) il «punteggio di morbilità neonatale relativo» (PMNR) e il «punteggio di cesarizzazione relativo» (PCR), assegnando un punteggio in base all'appartenenza della regione a una delle cinque fasce presentate di seguito in tabella 1:
| tasso | molto sotto la media nazionale | sotto la media nazionale | intorno alla media nazionale | sopra la media nazionale | molto sopra la media nazionale |
| valore ralativo | 79 o meno | 80 - 89 | 90-109 | 110 -119 | 120 e oltre |
| punteggio | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
La rappresentazione scelta consente di usare come parametro di giudizio (per esempio per la mortalità perinatale), l'equazione
«valore basso = mortalità perinatale bassa».
In altri termini, più è basso il punteggio, minore è il contributo della regione in esame alla media nazionale.
Ci potremmo aspettare una corrispondenza tra regioni con tasso di mortalità perinatale e morbilità neonatale più basso rispetto alla media e tasso di taglio cesareo più alto della media nazionale.
Questo rapporto inverso, invece, non si verifica, ma si può verificare un rapporto diretto. Ci sono di fatto tre categorie:
Analizzando poi, sempre sulla base dei dati delle SDO 1999, i tassi di taglio cesareo in relazione all'istituto di cura in cui è avvenuto il parto (figura 2) si può notare che, mentre il tasso di cesarizzazione negli ospedali pubblici (prime due colonne) è sovrapponibile al tasso medio nazionale, che quindi li colloca nella fascia 3, negli ospedali privati (terza e quarta colonna) è superiore al 45 per cento collocandoli quindi nella fascia 5 della classificazione citata.
I ginecologi italiani sembrano quindi aver fatta loro la provocazione di Carlo Signorelli[4]:
«Bisogna sottoporre tutte le donne a parto cesareo elettivo al termine della gestazione, salvo un esplicito rifiuto dell'interessata e l'assunzione di ogni responsabilità sull'esito negativo del parto. Così facendo si eliminano i danni fetali da travaglio e da parto, si semplifica il lavoro dei medici nei reparti di ostetricia e si viene incontro alle sempre più pressanti richieste da parte delle donne che vogliono evitare inutili sofferenze».
Quali sono le indicazioni che più hanno contribuito ad aumentare il tasso di operatività addominale? Il 75 per cento dell'incremento può essere attribuito a tre indicazioni: taglio cesareo iterativo, distocia, presentazione podalica. Questo a fronte della letteratura, che dimostra che se viene permessa la prova di travaglio non più del 30 per cento delle donne con pregresso cesareo necessita di un secondo taglio, che il tasso di cesarei per distocia non deve superare il 2 per cento dei parti, che il rivolgimento per manovre esterne dimezza la probabilità di cesarei nelle presentazioni podaliche[5].
Il processo per un cambiamento di questa tendenza è complesso, ma non impraticabile: esso passa attraverso forme di governo clinico fondate su linee guida basate sulle prove di efficacia, su programmi formali attivati in singoli ospedali e realizzati attraverso un processo volontario di autovalutazione, con la produzione di statistiche individuali di ogni singolo operatore coinvolto nell'assistenza al parto e dei punti nascita (rese pubbliche su report annuali) e su provvedimenti amministrativi che pareggino il valore economico del DRG parto spontaneo al DRG taglio cesareo.
Probabilmente, però, è riduttivo individuare solo in modificazioni di fattori medici e organizzativi la strategia per contenere il tasso di cesarei.
Se infatti, come osservava Anna Laura Regalia[6], il taglio cesareo «viene considerato invece solo una modalità di nascita come un'altra, inevitabilmente nel suo ricorso i medici sono condizionati dai giudizi-pregiudizi-valori connessi con il tema della riproduzione: è in questa chiave di lettura che si possono leggere indicazioni al cesareo, riportate anche sui DRG, quali figlio prezioso o primipara attempata».
Dovremo quindi iniziare a riflettere tra noi, ma anche assieme alle donne, cittadine, utenti su altri valori di tipo culturale e soprattutto se, come commentava Regalia, l'attuale richiesta-pretesa delle donne di garanzia sulla «qualità» del prodotto, da noi identificato con il feto-bambino, si riferisca per loro davvero al prodotto della gravidanza e non si riferisca, invece, forse al vero prodotto della medicina, ossia alla qualità dell'assistenza prestata alla gravidanza.
Iniziando a esplicitare che cosa vogliamo noi operatori e perché lo vogliamo, accantonando presunte giustificazioni quali «lo vogliono le donne», e iniziando un profondo processo di valutazione del nostro operare e di confronto con le donne, probabilmente ne deriverà un miglioramento della qualità oggettiva e percepita dell'assistenza prestata e, come logica conseguenza, anche una riduzione del tasso dei cesarei.
|
Il sito fa anche uso di documenti in PDF Si consiglia quindi di scaricare Acrobat Reader |
 |
 |
© 2002 Agenzia Zadig - Milano Commenti? Suggerimenti? Scrivici |
